Ce formulaire est unique car il permet de centraliser les réponses à un questionnaire médical. Il est destiné aux enfants. Il centralise des informations générales, l'historique médical, l'historique dentaire, informations sur l'enfant (comme hobby, émission préférée, activité(s)... ). Un script est défini pour ce formulaire. Il permet de récupérer certaines informations du patient dans Orthalis.
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